【ゆうゆうＬｉｆｅ】医療・介護 長期入院をどうする 療養病床再編
■「新型老健」進まぬ転換
骨折や脳梗塞（こうそく）などをきっかけに、寝たきりとなった高齢者などが長期入院する「療養病床」。厚生労働省は医療費削減のため、全国に約３５万床の療養病床のうち、介護保険が適用される介護型療養病床約１２万床を平成２３年度末までに全廃し、介護施設などに転換する計画です。その主な受け皿として昨年５月、「介護療養型老人保健施設（新型老健）」がスタートしました。しかし、転換は半年間で、わずか１０施設。何が転換を妨げているのでしょうか。
◇昨年７月、療養病床をもつ北海道のある病院が、新型老健に生まれ変わった。
もともと医療型療養病床５１床、介護型療養病床１００床をもち、長年、地域の高齢者医療を支えてきたこの病院。
国が介護型療養病床を２３年度末に全廃する決定をしたことを受け、介護施設や高齢者住宅などへの転換を検討してきた。
「入院患者の大半は介護度が高く、医療処置を日常的に必要とする人ばかり。患者をそのまま受け入れるには、（老人保健施設より）医療ケアの充実した新型老健への転換が適切だと考えた」と関係者は話す。
入院するほどではないが、夜間のたんの吸引や、胃に直接、栄養を入れる「胃ろう」などを必要とする高齢者のための介護施設。それが新型老健だ。厚労省は「従来の老人保健施設に比べても、夜間看護や終末期の看取（みと）りなどに対応できるよう、医療機能が充実している」と説明するが、あくまでも「介護施設」。「病院」ではないので、医師の配置は手薄だ。
北海道のこの施設も、従来は常勤の医師が３人おり、夜勤にも対応した。しかし、転換後は常勤医が１人になり、夜間は看護師だけとなった。
「夜、医師がいなくても大丈夫なのか」。転換前に開かれた説明会では、患者や家族から不安の声が寄せられたという。「実際、開設から２カ月間は、体調が急変し、系列病院に転院する入所者が２０人弱に上った」と関係者。新型老健としてスタートしたが、ふたを開けてみると、医療の必要性が高い「医療区分２」の入居者が半数近くを占め、要介護度も８割以上が「４」か「５」。
本来、「医療区分２」や「医療区分３」の人は、医療型療養病床に残すのが国の方針。新型老健の入居者は「医療区分１」が前提だから、介護報酬は従来の療養病床に比べ、約２割低く設定されている。
しかし、“看板”を掛け替えても、重度の人が多ければ、施設の負担は重い。患者に転院を促すのも難しい。職員はこう打ち明ける。「看板は『介護施設』だけれど、入所者の実態は『病院』にかなり近い」
この施設では、人件費を圧縮するため、看護師、介護士合わせて１４人を削減。ベッドも２４床減らした。よりよいケアを目指し、国の基準よりも手厚く配置するが、スタッフの負担は以前より重くなったという。
「中長期的に経営状況を予測すると、先行きに強い危機感を持たざるを得ない」。厳しい船出に現場から困惑の声が上がる。
◇
厚労省の調査によると、昨年１０月までに、療養病床から新型老健に転換した医療施設は、全国で１０施設（５７５病床）にとどまっている。
介護型療養病床をもつ医療施設（２６道府県、計約５万７０００病床分）を対象に、２３年度末までの転換先の形態をたずねた調査でも、新型老健への転換を検討する施設は、病床ベースで２９％。
転換が進まない背景について、都内に療養病床をもつ病院関係者は「現状の介護報酬では経営が成り立たない。様子見の病院が大半なのでは」と話す。
転換先を「未定」とした回答が２８％に上ったことから、厚労省は「報酬を上げれば、転換も進む」と判断。来年度の介護報酬改定で、医師や夜勤職員を手厚く配置した施設への加算を、社会保障審議会の分科会に提案している。
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【用語解説】療養病床再編
リハビリ用を除く約３５万床（平成１８年１０月現在）ある療養病床を再編成する計画。介護保険適用の介護型約１２万床は２３年度末までに全廃。医療保険適用の医療型約２３万床は、２４年度末までに約２２万床まで削減する。厚労省は、療養病床入院患者の半分近くは、治療の必要性が低いにもかかわらず、長期入院する「社会的入院」とみており、介護施設や在宅療養に移すことで医療費の抑制を目指している。削減した病床は、新型老健などに転換するため、医療・介護全体でのサービス量は変わらないと説明する。
■病院が手がける高齢者住宅
療養病床の転換を促すため、厚生労働省は一昨年、医療法人による有料老人ホームや高齢者専用賃貸住宅（高専賃）の経営を解禁しました。医療ケアの充実した高齢者住宅は、寝たきりや看取（みと）りにも対応してもらえる「終（つい）の棲家（すみか）」として人気があり、急性期病院を退院した人の受け皿としても活用され始めています。
広島市佐伯区の閑静な住宅街。ＪＲ五日市駅から徒歩３分の場所に「グランホームあさひ」はある。「介護と医療が一体となった有料老人ホーム」。そんなふれこみで、平成１８年１月にオープンした。
内科の急性期病院として地域医療を支えてきた原田病院（１２０床）が４年前に新築移転。空き屋になった旧病院の建物活用が検討され、介護付き有料老人ホームへ転換することに。当時はまだ、医療法人による有料老人ホームの経営が認められておらず、同病院の関連会社が運営する形をとった。
「具合が悪くなっても、看護師さんがそばにいるし、すぐに病院に連れて行ってもらえるから安心ですよ」。そう話すのは、オープン当初から入所している朝倉ともさん（８４）＝仮名。
朝倉さんは要介護１。３年前、持病の糖尿病が悪化して腎不全を発症。当時、１人暮らしをしていた呉市では、病院がどこも満床だったため、長男夫婦の住む佐伯区の同病院に入院した。
透析治療の後、退院できるまでに回復したが、認知症が進み、インスリンを自力で注射できなくなっていた。
長男の妻は「私たちの自宅に引き取ることも考えましたが、家族では注射の管理ができなくて…。行き場に困っていたところ、『グランホームあさひ』の開設を知り、入居を決めました」と振り返る。
食事、入浴、排泄（はいせつ）などの日常生活を２４時間、介護士がサポートしてくれる。施設には午前７時〜午後８時半まで看護師が滞在し、投薬や健康管理を行う。医師は常駐しないが、同病院だけでなく、外科、歯科、耳鼻科など地域の診療所とも連携し、入所者は無料送迎車で通院できる。
６０室はすべて個室。家賃、管理費、食費（１日３食）を含めた１カ月あたりの諸費用は約１２万〜２２万円。入居一時金も約２３万〜５１万円と手ごろな設定だ。
「経営は決して楽ではない」（病院関係者）というが、重本憲一郎院長は「グランホームあさひが、原田病院の退院患者の受け皿として利用され始め、病院の入院患者の平均在院日数は４日間短縮され、病床回転率も高まった」とする。ホーム開設は、病院にとってもメリットがあったというわけだ。
同病院でも以前は、急性期治療を終えても、家族が面倒を見られないなどで、何年も長期入院する患者が少なくなかったという。「療養病床や老健施設にも、空きはない。ならば自前の施設を持とうと考えた。病院との連携が十分なら、ホームでも医療依存度の高い高齢者はケアできる。医療法人が運営するホームは、療養病床にいる長期入院患者の受け皿になる可能性はあると思う」と重本院長。
施設長の白石順子さんは「ここは入所者にとって、“終の棲家”。生活を楽しむ場所です」と話す。
ぜんそくを患っている長井剛さん（８７）＝仮名＝は要支援２。部屋を訪ねると、絵画や陶芸、書道の作品があちこちに飾ってあった。ホームのレクリエーションで作った作品だ。
長井さんはホームでの暮らしについて、こう話す。「ここでは、自宅にいたときのように、いつ発作が起きるかビクビクしなくてもいい。安心感のせいか、入所して１０キロも太ってしまったよ」
◇
■「専用賃貸住宅」も注目
介護付き有料老人ホームのほか、医療ケアの充実した高齢者専用賃貸住宅（高専賃）も、療養病床の転換先として注目を集めている。
一昨年４月、東京都葛飾区にオープンした高専賃「ココチケア」は、地元の医療法人「明正会」の関連会社が運営。ヘルパー資格のある管理人が２４時間常駐しているほか、同じ建物の１階には「在宅療養支援診療所」「訪問看護ステーション」があり、看護師は２４時間体制、医師も週４日は当直し、入居者の急変に備えている。
６０歳以上であれば、誰でも利用でき、現在、夫婦での利用を含め、３１室に３２人が入居。健康で自立した人もいるが、大半は「入院治療の必要なし」と、一般病院や療養病床から退院を求められた人たちだ。経管栄養や在宅酸素療養など、医療や介護の必要度が高い人も多いという。
「あくまでも賃貸住宅なので、入居者の自由度が高いのが特徴。介護も医療も、明正会のサービスに限らず、入居者が自分の選択で外部の事業者と契約できます」。明正会の近藤正明理事長は、介護付き有料老人ホームとの違いについて、そう話す。
療養病床再編は、社会的入院患者を介護施設や在宅療養に移す流れだが、近藤理事長は「今の時代、介護を家族だけに背負わせるのは不可能」とみている。
「みそ汁の冷めない距離に、医療ケアの充実した高専賃があれば、高齢者の生活も、家族の生活も守られる。今後、各地で診療所を営む医師らと連携し、医療サービスの充実した高専賃を増やしていければ」と話している。
■救急病院へのしわ寄せ防げ
療養病床の再編は、救急医療に、思わぬひずみを生んでいます。“社会的入院”を排除したものの、自宅や施設に戻った高齢者が再び医療機関に送られると、病状安定後も受け入れ先が見つからず、ベッドが満床に。新たな急患を受け入れられないケースが増えているのです。事態の打開を図ろうと、大阪では、救急医療と療養病床の連携という試みが始まりました。
大阪市のほぼ中央、大阪城を間近に臨む国立病院機構大阪医療センターは、年間約１０００件の救急患者を受け入れる。しかし、府民の命を預かる救急現場で、救急患者を受け入れられない事態が増えている。
「受け入れたくても、ベッドに空きがないから、受け入れられない」。救命救急センター診療部長、定光大海氏は苦渋の表情をにじませた。
同センターで「受け入れ不能」が増え始めたのは、平成１８年１２月から。１９年度は年間１０８３人の救急患者を受け入れたが、対応を断ったケースも６００件以上にのぼった。
背景にあるのは、救急病床での長期入院の増加だ。転棟・転院先が見つからず、入院が１カ月以上に及んだケースが２２例、そのうち６カ月以上が２例あった（１９年度）。
長期入院者の中には、自殺企図のある患者や脊椎（せきつい）損傷などの重症患者もいるが、医療依存度の低い寝たきりの高齢者も増えているという。
「例えば、夏になると急激に増えるのが熱中症のお年寄り。一人暮らしで、ヘルパーさんが家で倒れているのを発見し、救急車で運ばれてくる。熱中症自体は救急で扱う事案だが、処置をすれば病状は安定する。でも、転院先が見つからない。無理やり、自宅に帰しても、家族がいないから、また熱中症で運ばれてきてしまう。出すに出せず、長期入院になってしまう」。同センターの医療ソーシャルワーカーは、そう話す。
◇ ◇ ◇
救急病院で治療を終えた患者の転院が、困難なのはなぜか。大きな要因に挙げられるのが、療養病床再編を含む医療費抑制策の一環として、国が１８年７月に導入した「医療区分」だ。
医療区分とは、患者を医療の内容や身体機能（ＡＤＬ）で区別し、診療報酬に差をつける制度。
「二次、三次救急から受け入れを要請されるのは、病状が安定している患者。診療報酬の低い医療区分１がほとんどなので、経営を考えると受け入れが難しい」と、東京都日野市の医療法人社団「康明会」の遠藤正樹事務局長は説明する。
康明会が運営し、療養病床９６床をもつ日野田中病院でも、その傾向が顕著だ。同病院が、医療区分制度導入前の１年間（１７年７月〜１８年６月）に二次、三次救急から受け入れた入院件数は１２７件。ところが、制度導入１年後には９９件（２２％減）、２年後には７２件（４３％減）と、受け入れは加速度的に減っている。医療の必要性の比較的低い人を受け入れる医療機関がなくなっているわけだ。
遠藤氏は「二次、三次救急から受け入れた患者については、医療区分が低くても報酬を加算するなど、何らかの対策がなければ、状況は変わらない」と危機感を募らせる。
◇ ◇ ◇
療養病床再編が、介護難民のみならず、救急難民まで生みかねないと、大阪では新たな試みが始まった。
大阪医療センターなど府内の三次救急医療機関の５病院と、療養病床をもつ２２の慢性期病院が連携。脱水症状や肺炎などの軽症の高齢者や、急性期の治療を終えた患者を慢性期病院が引き受け、救急病院が軽症患者で満床になるのを防ぐ狙いだ。
三次救急と慢性期病院をつなぐコーディネーターが、患者の症状や空きベッドの状況など、双方の情報を集約。転院手続きを簡略化し、これまで７〜１０日間かかっていた作業を１〜３日間で終える態勢を整えるという。
療養病床をもつ病院などで構成する日本慢性期医療協会の武久洋三会長は、連携の意義について、こう話す。
「介護施設や在宅療養の高齢者が急変した場合、とりあえず、三次救急に運ばれているが、たいていの症例が、救急より療養病床が得意とする分野。医療区分の低い人を受け入れるのは経営的に厳しいが、２２病院の空きベッドを有効活用することで、社会的な責任を果たしたい。療養病床の果たす役割を多くの人に認識してもらえれば、国の削減方針の見直しを求める声も自然と増えてくるのではないか」【出典:産経新聞】
行き場のないお年寄りたちが現れないことを切に祈りたい
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